SuwaMEDICAバナー掲載申込書

貴院名：
所在地：
ご担当者様名：
電話番号：
Eメール：
【ご掲載内容】
Webサイト内の解説記事からリンクされる「医療機関一覧ページ」に、
　・画像（貴院ロゴまたは外観写真）、医療機関名、基本情報を掲載いたします。
　・掲載情報をクリックすると貴院HPへ直接リンクいたします。
※画像、医療機関名、基本情報、HPアドレスなど、貴院HPから取得・掲載させていただきます。

【掲載画像のご選択】
・下記よりご希望の掲載画像をお選びください。（□に✔をお願いいたします。）

※掲載に適した画像が確認できない場合は、別途連絡させていただきます。

【フリーフォーム】
ご希望やお問い合わせはこちらにご記入ください。
【お申込み内容】
2025年9月末日までのお申し込みにつき、2026年3月末日までの約6か月間は無料掲載となります。
以後の継続につきましては、2026年2月頃に確認のご連絡を差し上げます。

【ご同意内容】
・□に✔をお願いいたします。

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